申 请 人 信 息 |
公民 |
姓 名 | 工作单位 | |||
证件名称 | 证件号码 | |||||
联系电话 | 邮政编码 | |||||
联系地址 | 传 真 | |||||
电子邮箱 | ||||||
法人 或其他组织 |
名 称 | |||||
法人代表 | 联系人姓名 | |||||
联系人电话 | ||||||
联系地址 | 邮 编 | |||||
电子邮件 | 传 真 | |||||
所 需 信 息 情 况 |
所需信息的内容描述 |
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所需信息的载体形式 |
□纸质 □光盘 □磁盘 □若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式 |
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所需信息的名称 | ||||||
所需信息的索引号 | ||||||
所需信息的用途 | ||||||
是否申请减免费用 □不申请 □申请(请提供相关证明) |
获取信息的方式 □自行领取 □邮 寄 □电子邮件 □传 真 |
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